工伤保险待遇问答



  新《工伤保险条例》于2011年1月1日起实行,条例新增了扩大了工伤保险适用范围、调整扩大了工伤认定范围、简化了工伤认定程序、大幅度提高了工伤保险待遇、增加了基金支出项目、加大了强制力度。修改后的《工伤保险条例》对我国的劳动者保护和经济社会发展有深远意义。

  (一)参保、缴费

  1.什么是工伤保险?

  工伤保险是指劳动者在工作中或在规定的特殊情况下,遭受意外伤害或患职业病导致暂时或永久丧失劳动能力以及死亡时,劳动者或其遗属从国家和社会获得物质帮助的一种社会保险制度。

  2.参加海南经济特区工伤保险的人员包括哪些?

  《海南经济特区工伤保险若干规定》规定,本经济特区下列用人单位应当按照本规定参加工伤保险,为本单位全部从业人员缴纳工伤保险费:

  (一)各类企业;

  (二)有雇工的个体工商户;

  (三)国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会;

  (四)律师事务所、会计师事务所等组织。

  3.建筑施工、服务、矿山等企业如何缴纳工伤保险费?

  难以直接按照工资总额计算缴纳工伤保险费的建筑施工、服务、矿山等企业,可以依照国家有关规定,按照项目工程总造价、营业面积大小或者总产量的一定比例单独计算缴纳工伤保险费。具体计算办法由省人民政府社会保险行政部门制定,报省人民政府批准后公布施行。

  (二)工伤保险基金

  4.工伤保险基金由哪些构成?

  工伤保险基金由用人单位缴纳的工伤保险费、工伤保险基金的利息、滞纳金和依法纳入工伤保险基金的其他资金构成。

  5.工伤保险费是由个人缴纳还是由用人单位缴纳的?

  用人单位应当按时缴纳工伤保险费。职工个人不缴纳工伤保险费。

  用人单位缴纳工伤保险费的数额为本单位职工工资总额乘以单位缴费费率之积。

  6.由工伤保险基金列支的项目有哪些?

  下列项目由工伤保险基金按照规定列支:

  (1)工伤医疗费用和康复费用;

  (2)住院伙食补助费;

  (3)省外就医的交通食宿费;

  (4)安装配置伤残辅助器具所需费用;

  (5)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

  (6)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

  (7)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;

  (8)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

  (9)工伤人员劳动能力鉴定费用;

  (10)工伤预防费;

  (11)法律、法规规定的用于工伤保险的其他费用。

  (三)工伤认定

  7.哪些情形应认定为工伤?

  国务院《工伤保险条例》规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

  (1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

  (2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

  (3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

  (4)患职业病的;

  (5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

  (6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

  (7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

  8.哪些情形视同工伤?

  国务院《工伤保险条例》规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:

  (1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

  (2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

  (3)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

  职工有前款第(一)项、第(二)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(三)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

  9.哪些情形不得认定或视同工伤?

  国务院《工伤保险条例》规定,职工符合本条例第十四条、第十五条的规定,但是有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

  (1)故意犯罪的;

  (2)醉酒或者吸毒的;

  (3)自残或者自杀的。

  10.职工发生事故伤害或被诊断为职业病后,如何提出认定申请?

  职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区劳动保障行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

  用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

  11.用人单位未在规定的时限提交工伤认定申请,工伤职工发生的有关费用如何处理?

  用人单位未在规定的时限(30日)内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

  12.用人单位为参保职工申请工伤认定应当提供哪些材料?

  用人单位向有关部门提出工伤认定申请应当提交下列材料:

  (1)工伤认定申请表;

  (2)与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)的证明材料;

  (3)医疗诊断证明或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)。

  工伤认定申请表应当包括事故发生的时间、地点、原因以及职工伤害程度等基本情况。

  工伤认定申请人提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性书面告知工伤认定申请人需要补正的全部材料。申请人按照书面告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理。

  13.哪些单位和部门有义务协助工伤认定部门进行伤害事故调查核实?

  社会保险行政部门受理工伤认定申请后,根据审核需要可以对事故伤害进行调查核实,用人单位、职工、工会组织、医疗机构以及有关部门应当予以协助。

  14.职工被诊断为职业病后,还需做工伤认定调查吗?

  职业病诊断和诊断争议的鉴定,依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书的,社会保险行政部门不再进行调查核实。

  15.职工或者亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,谁来承担举证责任?

  职工或者其直系亲属认为是工伤,用人单位不认为是工伤的,由用人单位承担举证责任,证明不是工伤。

  用人单位拒不举证的,工伤认定机构可以根据从业人员或者其近亲属、工会组织提供的证据依法做出工伤认定决定。

  16.社会保险行政部门工伤认定的期限是多长?

  社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内做出工伤认定的决定,并书面通知申请工伤认定的职工或者其直系亲属和该职工所在单位。

  社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当在15日内做出工伤认定的决定。

  做出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门尚未做出结论期间,做出工伤认定决定的时限中止。社会保险行政部门工作人员与工伤认定申请人有利害关系的,应当回避。

  17.未参加工伤保险的用人单位,可不可以申请工伤认定?

  未参加工伤保险的用人单位,其从业人员发生事故伤害或者患职业病的,从业人员或者其近亲属、工会组织可以申请工伤认定。

  18.哪些情形,工伤认定时效可以顺延?

  用人单位与从业人员或者其近亲属对因工作遭受事故伤害或者患职业病达成一致后反悔的,从业人员或者其近亲属、工会组织可以申请工伤认定,工伤认定申请时效自用人单位反悔之日起顺延30日,工伤认定机构应当予以受理。工伤认定机构受理申请后,确认为工伤或者因事故证据灭失导致无法确认工伤的,用人单位应当按照工伤保险的项目及标准支付费用。

  用人单位、从业人员或者其近亲属、工会组织确因等待司法机关和有关管理机关做出相关结论而超过工伤认定申请时效的,工伤认定申请时效自司法机关和有关管理机关做出相关结论之日起顺延30日。

  19.在工伤认定时,因劳动关系发生争议的,争议仲裁时间算不算在认定时限内?

  从业人员与用人单位之间因劳动关系发生争议的,当事人可以向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。依法定程序处理劳动争议的时间不计算在工伤认定的时限内。

  20.哪种情形对工伤认定申请不予受理?

  工伤认定申请有下列情形之一的不予受理:

  ①未能提供与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)证明材料的;

  ②超出工伤认定管辖权范围的;

  ③超过规定时限的。

  21.哪种情形不进行工伤认定?

  无营业执照或者未经依法登记、备案的单位以及被依法吊销营业执照或者撤销登记、备案的单位的从业人员受到事故伤害或者患职业病的,或者用人单位使用童工造成童工伤残、死亡的,不进行工伤认定,直接进行劳动能力鉴定。劳动能力鉴定由单位所在地劳动能力鉴定委员会办理,鉴定费用由伤残职工或者童工所在单位支付。

  用人单位应当按照国家有关规定,向伤残职工或者死亡职工的近亲属、伤残童工或者死亡童工的近亲属给予一次性赔偿。

  (四)劳动能力鉴定

  22.什么叫劳动能力鉴定?

  劳动能力鉴定是指劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定。

  劳动功能障碍分为十个伤残等级,最重的为一级,最轻的为十级。

  生活自理障碍分为三个等级:生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。

  劳动能力鉴定标准由国务院社会保险行政部门会同国务院卫生行政部门等部门制定。

  23.什么情形可做劳动能力鉴定?

  职工发生工伤,经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的,应当进行劳动能力鉴定。

  24.如何提出劳动能力鉴定申请?

  劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。

  (五)工伤保险待遇

  25.工伤保险待遇,哪些项目由工伤保险基金支付?

  因工伤发生的下列费用,按照国家规定从工伤保险基金中支付:

  (一)治疗工伤的医疗费用和康复费用;

  (二)住院伙食补助费;

  (三)到统筹地区以外就医的交通食宿费;

  (四)安装配置伤残辅助器具所需费用;

  (五)生活不能自理的,经劳动能力鉴定委员会确认的生活护理费;

  (六)一次性伤残补助金和一至四级伤残职工按月领取的伤残津贴;

  (七)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性医疗补助金;

  (八)因工死亡的,其遗属领取的丧葬补助金、供养亲属抚恤金和因工死亡补助金;

  (九)劳动能力鉴定费。

  26.工伤保险待遇哪些由用人单位支付?

  因工伤发生的下列费用,按照国家规定由用人单位支付:

  (一)治疗工伤期间的工资福利;

  (二)五级、六级伤残职工按月领取的伤残津贴;

  (三)终止或者解除劳动合同时,应当享受的一次性伤残就业补助金。

  27.职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费的,发生工伤事故,工伤保险待遇由谁负责?

  答:职工所在用人单位未依法缴纳工伤保险费,发生工伤事故的,由用人单位支付工伤保险待遇。用人单位不支付的,从工伤保险基金中先行支付。从工伤保险基金中先行支付的工伤保险待遇应当由用人单位偿还。用人单位不偿还的,社会保险经办机构可以依照《社会保险法》的有关规定追偿。

  28.哪些情形、停止享受工伤保险待遇?

  工伤职工有下列情形之一的,停止享受工伤保险待遇:

  (一)丧失享受待遇条件的;

  (二)拒不接受劳动能力鉴定的;

  (三)拒绝治疗的。

  29.职工在停工留薪期内,其工伤保险待遇有何规定?

  国务院《工伤保险条例》规定,职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的,在停工留薪期内,原工资福利待遇不变,由所在单位按月支付。

  停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊,经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认,可以适当延长,但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后,停发原待遇,按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的,继续享受工伤医疗待遇。

  生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的,由所在单位负责。

  30.工伤人员参加商业保险的,能获得商业保险赔偿吗?

  获得工伤保险待遇的工伤人员参加商业保险的,还可以依法获得商业保险赔偿。用人单位或者社会保险经办机构在核定和支付工伤保险待遇费用后,应当将有关费用单据提供给工伤人员向商业保险机构索赔,并复印单据存档。

海南省人力资源与社会保障厅